Le plus souvent, l’entorse de la cheville survient lorsque l’on se tord le pied vers à la suite d’un faux pas (dans un escalier, un creux du sol…) et touchent un, deux ou trois des faisceaux du ligament collatéral latéral (ou ligament collatéral externe) de la cheville. On parle alors d’entorse externe de la cheville. Elle représente 90 % des entorses de la cheville. Les entorses du ligament interne ou des ligaments tibio fibulaires sont plus rares surviennent suite à des mécanismes lésionnels différents (éversion de la cheville ou rotation externe du pied sous le tibia).
On distingue trois grades de gravité de l’entorse :
- Grade 1 : Un des faisceaux du ligament latéral externe (ou collatéral latéral) est étiré. Il n’y a ni rupture, ni arrachement. La douleur et le gonflement (œdème) sont généralement modérés. Vous êtes en mesure de bouger votre cheville
- Grade 2 : l’un des faisceaux du ligament latéral externe est déchiré. Un autre faisceau est étiré ou rompu partiellement. La rupture du système ligamentaire est donc incomplète. La douleur est vive. Votre pied ne fonctionne plus correctement. Votre cheville se tord de manière anormale, elle est gonflée et une ecchymose (hématome) apparaît : c’est le signe qu’il y a saignement lié à la déchirure. Vous avez d’ailleurs pu entendre un craquement. Il vous est douloureux, voire impossible de vous appuyer sur votre pied.
- Grade 3 : La rupture de deux ou trois des faisceaux du ligament latéral externe (ou collatéral latéral) est totale. Vous entendez un craquement franc et ressentez une douleur immédiate et violente (pouvant parfois vous faire perdre connaissance). Votre cheville est totalement instable, vous ne pouvez pas la bouger. Un gonflement avec une ecchymose diffus apparaît sur de la partie externe de la cheville et vous ressentez une douleur prononcée à la pression.
Les bons réflexes à adopter en cas d’entorse de cheville
Si vous vous êtes tordu la cheville : rendez-vous aux urgences s’il vous est impossible de poser le pied à terre immédiatement après l’accident et/ou que vous n’arrivez pas à marcher au delà de 4 pas, que vous avez entendu un craquement prononcé, que la douleur est intense, que le gonflement important et que la cheville déformée. Dans ce cas, il y a une supicion de fracture. Autrement, dans le cas d’une entorse, une consultation chez le médecin (ou chez un kinésithérapeute, dans le cadre de l’urgence en cas d’absence d’un médecin) reste nécessaire afin d’évaluer la gravité de l’entorse. Il est, en effet, important de déterminer :
- le type d’entorse : quel(s) ligament(s) est (sont) atteint(s) ;
- la gravité de l’entorse (simple élongation ou rupture) ;
- les éventuelles lésions associées (par exemple une fracture ou un arrachement osseux).
Pourquoi une prise en charge par un kinésithérapeute est nécessaire quel que soit le grade de l’entorse de la cheville ?
Le risque majeur de l’entorse de la cheville même si elle est de grade 1 (entorse bénigne) est la récidive : son taux est particulièrement élevé et peut atteindre 70 % dans une population sportive et peut conduire à une instabilité chronique ainsi qu’à une arthrose précoce de la cheville. Le rôle majeur de la kinésithérapie est de prévenir ces récidives en évaluant de manière précise et en prenant en charge les déficits fonctionnels associés. Ceux-ci représentent en effet les principaux facteurs de risque de récidives en cas d’absence de rééducation, de rééducation mal conduite ou de reprise trop précoce. Quelle que soit la gravité de l’entorse, la prise en charge en kinésithérapie doit-être faite le plus tôt possible.
Principe de base de la rééducation
Le but de la rééducation est de restaurer les déficiences et les capacités. Elle va donc, d’une part, lutter contre les phénomènes douloureux et, d’autre part, restaurer progressivement les amplitudes articulaires, les qualités de force et les facultés d’équilibre. Il est donc acquis que le traitement fonctionnel incluant une mobilisation précoce permet une meilleure cicatrisation des lésions ligamentaires. De nombreux auteurs ont étudié ces différentes phases de cicatrisation avec leur durée mais qui reste approximative :
- La première phase (1e au 3e jour) est inflammatoire et dure au moins 3 jours ;
- La deuxième phase (4e au 10e jour) correspond à une prolifération précoce ;
- La troisième phase (11e au 21e jour) correspond à une phase de prolifération tardive des fibroblastes ;
- La quatrième phase qui dure jusqu’à la fin du deuxième mois comprend une période de maturation et de modelage. On sait clairement que certains facteurs peuvent influencer la cicatrisation et de nombreux travaux (21-24) ont montré que la mobilisation augmente la résistance ligamentaire et accélère la cicatrisation, ce qui permet d’obtenir un collagène de meilleur qualité.
Principe de base du traitement fonctionnel
Lutte contre la douleur et l’œdème
La restauration des déficiences comprend, d’après le rapport de la HAS publié en 2000, la lutte contre la douleur, l’oedème et la diminution de la mobilité et repose sur le protocole RICE ou POLICE.
- Protection: Utilisez une attelle et des béquilles si la pose du pied au sol vous fait mal
- OL : Optimal Loading: commencez la rééducation le plus tôt possible
- Ice : Glacez la cheville si elle est gonflée ou douloureuse à raison de 20 minutes
- Compression: Utilisez un bandage compressif pour éviter le développement d’un œdème important
- Élévation : surélevez le membre lésé lorsque vous êtes assis-e ou couché-e
La cryothérapie
On connaît depuis longtemps les effets du froid: antalgique, anti-oedémateux oedémateux et anti-inflammatoire. L’application précoce du froid a pour but de limiter l’épanchement sanguin. Le froid a une faible action sur l’oedème (grade C). En revanche, l’effet sur la douleur est indéniable. Idéalement, le froid peut être appliqué par une vessie de glace, la peau étant protégée par un linge mais on peut également utiliser un pack ou un générateur de froid… Pour éviter les brûlures, la protection de la peau est indispensable. La durée minimale d’application est de 20 minutes avec une répétition si possible toutes les deux heures.
Le massage
Les techniques de massage sont très utilisées pour lutter contre la douleur et l’œdème et permettent d’améliorer la perception au niveau du pied. En ce qui concerne le problème spécifique de la douleur, le massage transversal profond (MTP) est peu pratiqué dans l’entorse de la cheville et uniquement en fin de rééducation.
Programme de rééducation
La restauration des amplitudes articulaires
Dans le rapport de la HAS, il est clairement indiqué que les mobilisations ont pour but de récupérer une amplitude articulaire physiologique. De plus, ces techniques de gain de mobilité permettent également de stimuler la cicatrisation ligamentaire. Les différentes techniques de gain d’amplitude sont utilisées dès que la douleur le permet.
Le renforcement musculaire
C’est un des aspects les plus importants de la rééducation de l’entorse de la cheville car il existe très souvent un déficit de force plus ou moins important des muscles de la cheville. En effet, si les tests isométriques restent souvent normaux ou subnormaux dans une entorse bénigne, on peut mettre en évidence des déficits plus importants dans les entorses graves.
Il faut souligner que les techniques de renforcement musculaire ont pour but de préparer la reprogrammation musculaire. Ce renforcement musculaire analytique est donc un élément préalable à la reprogrammation neuromusculaire indispensable au traitement de l’entorse. On réalise cette rééducation musculaire analytique en appliquant une résistance manuelle sur les faces latérales, médiales, antérieures et postérieures du pied. Dans un deuxième temps, on utilise de nombreux exercices fonctionnels globaux. On utilise le travail actif analytique manuel en statique, puis en concentrique et, enfin, en excentrique. Ces exercices sont effectués en chaîne musculaire ouverte puis semi-fermée et enfin fermée.
Le travail de la stabilité
L’entorse de la cheville entraîne une altération de la stabilité ce qui favorise, bien sûr, la survenue de récidive. En effet, les lésions ligamentaires s’accompagnent d’une modification de l’information proprioceptive qui entraîne une diminution de la stabilité, de la cheville. Chez le sujet sain, le jugement d’une position articulaire est meilleur de manière passive que de manière active. En revanche, chez le sujet victime d’une entorse, on ne retrouve pas de différence entre ces deux jugements de position.
Nombre, rythme et durée des séances de kiné
Ils dépendent du bilan et ne peuvent donc être quantifiés précisément. Selon les recommandation de la HAS, la kinésithérapie doit être aussi précoce que possible, dès que la douleur l’autorise avec un nombre de 10 à 20 séances. La reprise de l’appui s’effectue en fonction de la douleur. Il existe un certain nombre d’indicateurs qui permettent de suivre l’évolution de la rééducation :
- La douleur
- L’œdème
- La stabilité fonctionnelle des membres inférieurs
- La mobilité de la cheville